Optimizar la gestión de la Atención Primaria de Salud, basado en el modelo integral de salud con enfoque familiar y comunitario, mediante acciones centradas en las personas, familias, comunidades e intersector para avanzar hacia el acceso universal, contribuyendo así al cumplimiento de los objetivos sanitarios y la continuidad de los cuidados de la población por medio de acciones de promoción, prevención, diagnóstico, tratamiento, rehabilitación y cuidados paliativos a lo largo del ciclo vital, mejorando la oportunidad, resolutividad y calidad de la atención, con perspectiva de género, equidad y no discriminación

El Programa de Acompañamiento Psicosocial contribuye de manera directa al fortalecimiento de la atención integral de salud mental en la Atención Primaria de Salud (APS), al instalar un enfoque preventivo, comunitario y continuo orientado a niños, niñas, adolescentes y jóvenes de familias en situación de alto riesgo psicosocial. El programa reconoce que los problemas de salud mental no pueden abordarse únicamente desde una lógica clínica, sino que están profundamente vinculados a factores familiares, comunitarios y sociales, incorporando explícitamente el enfoque de determinantes sociales de la salud. En tal sentido, se amplía la capacidad resolutiva de los equipos de salud al incorporar acciones sistemáticas de detección temprana, acompañamiento y seguimiento psicosocial, lo que permite intervenir oportunamente antes de la cronificación o agravamiento de los problemas de salud mental.

Baja adherencia al tratamiento en la Atención Primaria de Salud, de los niños, niñas, adolescentes y jóvenes entre 0 a 24 años, que presentan condiciones de salud mental asociadas a un alto riesgo psicosocial.

El programa tiene por objetivo que niños, niñas, adolescentes y jóvenes, entre 0 a 24 años, que presentan alto riesgo psicosocial, aumenten su adherencia a programas de Atención Primaria de Salud a través de dos componentes: Vinculación activa y diagnóstico integral y Diseño e Implementación del Plan de Acompañamiento.

Niños, niñas, adolescentes y jóvenes, entre 0 y 24 años de edad, con alto riesgo psicosocial.

El porcentaje de riesgo psicosocial se establece según criterios que se exponen en el apartado de fuente de información, correspondiendo al 16,7% de la población. Este porcentaje se aplica a la población del país entre 0 y 24 años.



Tal como fue mencionado en el Diagnóstico, la focalización en la población de 0 a 24 años se debe a que la existencia de problemas de salud mental durante la infancia, así como la exposición a situaciones adversas como el abuso y violencia tienen un correlato en la vida adulta. De esta manera, se hace necesario generar estrategias que permitan el abordaje temprano en esta población, con el fin de minimizar algunas de las consecuencias que impactan directamente en este grupo etario, como es el caso de una mayor posibilidad de presentar síntomas, tener conductas delictivas, abuso de sustancias y deserción escolar.

Población INE de 0 a 24 años, base 2017 proyectada al año 2024.



Se considera que el riesgo psicosocial se presenta en el 16,7% de la población, lo cual fue calculado por MINSAL estableciendo una ponderación que consideró cuatro variables: Violencia, Pobreza, Trastornos de Salud Mental y Suicidio, las que se obtuvieron en base a los siguientes documentos:

Ministerio de Desarrollo Social (2017). Tercera Encuesta Longitudinal de Primera Infancia. Stgo. Ministerio de Desarrollo Social.



Ministerio de Desarrollo Social y Familia (2021). Encuesta CASEN 2020. Stgo. Ministerio de Desarrollo Social.



De la Barra M, Flora. (2009). Epidemiología de trastornos psiquiátricos en niños y adolescentes: Estudios de prevalencia. Revista chilena de neuro-psiquiatría, 47(4), 303-314.



Araneda N, Sanhueza P, Pacheco G, Sanhueza A. Suicidio en adolescentes y jóvenes en Chile: riesgos relativos, tendencias y desigualdades. Rev Panam Salud Publica. 2021;45:e4. https://doi.org/10.26633/RPSP.2021.4

Niños, niñas, adolescentes y jóvenes hasta los 24 años, que acceden a los Centros de Atención Primaria de Salud, inscritas y validadas en Fonasa, y que presentan alguna de las condiciones de alto riesgo psicosocial y baja adherencia a los tratamientos de salud mental en APS. Se considera la población FONASA inscrita y validada en establecimientos APS de salud municipal, pero también asignada a establecimientos dependientes de servicios de salud y a ONG, que cuenten con más de 5000 personas inscritas en el rango etario de 0 a 24 años.



Se consideran condiciones de alto riesgo las siguientes: Depresión perinatal; situaciones de violencia; situaciones de abuso sexual; intentos de suicidio; accidentes debido al consumo problemático y/o dependencia de alcohol y/o drogas vistos en las urgencias de APS adolescentes gestantes; NNA y jóvenes con trastornos psiquiátricos severos, el cual incluye Trastornos del Desarrollo; NNA y jóvenes con vulneración de derechos, incluyendo población de NNA con atención en programas de Mejor Niñez y SENAME; NNA y jóvenes migrantes en situación de vulnerabilidad, NNA que no forman parte del sistema educativo y jóvenes que no se encuentran ni estudiando ni trabajando y NNAJ que se encuentren en situación de calle. Junto a lo anterior, se consideran condiciones que sean priorizadas por los equipos de salud, según diagnóstico local.



Se considera baja adherencia al tratamiento de salud mental, a los NNAJ que ingresan a tratamiento en el Programa de Salud Mental de APS, pero que discontinúan o interrumpen su tratamiento, dejando de recibir las prestaciones por parte del Equipo de Salud. Para efectos de este programa, se determina que existe una discontinuidad, cuando se produce la inasistencia en más de dos ocasiones seguidas o tres en el transcurso de dos meses, a controles o consultas de salud mental. Por otra parte, se determina como interrupción o abandono, a la inasistencia sostenida por un mes o más, tras la realización de al menos una acción de rescate, no exitosa, por parte del equipo de salud.



Ante la existencia de discontinuidad o interrupción, el equipo de salud genera una alerta para que el NNAJ sea incorporado al Programa de Acompañamiento Psicosocial, con el fin de establecer una vinculación con el NNAJ, que le permita ingresar al Programa.

Base de datos FONASA de población inscrita y validada para el año 2023 de 0 a 24 años, y que presenta riesgo psicosocial.



Base de datos de la población perteneciente a establecimientos dependientes de los Servicios de Salud y la población adscrita a Organizaciones No Gubernamentales (ONG).

La población beneficiaria corresponde a los niños, niñas, adolescentes y jóvenes hasta los 24 años, que acceden a los Centros de Atención Primaria de Salud, inscritas y validadas en Fonasa, y que presentan algunas condiciones de alto riesgo psicosocial y baja adherencia a los tratamientos de salud mental en APS. Se considera la población FONASA inscrita y validada en establecimientos APS de salud municipal, pero también asignada a establecimientos dependientes de servicios de salud y a ONG, que cuenten con más de 5000 personas inscritas en el rango etario de 0 a 24 años.

Cuando un/a NNAJ es derivado/a al Programa, el equipo de salud, en conjunto con el/la trabajador/a social del Programa, deben realizar una evaluación, con el apoyo de la Pauta de Evaluación de Pertinencia del Ingreso. De esta evaluación se obtienen antecedentes para priorizar a los usuarios que serán atendidos, lo que está determinado por:



Al menos un factor de riesgo psicosocial, entre estos; exposición a una situación de violencia, riesgo suicida, extrema pobreza, entre otros. Sumado a la baja en la adherencia, expresada en discontinuación o interrupción de tratamiento en el Programa de Salud Mental. Aproximadamente el 16.83% de la población beneficiaria es de arrastre, es decir, se mantiene desde el periodo anterior.

Criterios son definidos por indicadores riesgo psicosocial para población de 0 a 24 años (NNAJ) una vez que ha evaluado a las personas que se benefician del programa con una pauta de medición de riesgo, considerando el primer ingreso para aquellos que resulten con un nivel de alto riesgo psocisocial, luego los de mediano riesgo y finalmente los de bajo riesgo. Algunos ejemplos de criterios que aumentan el riesgo son:



- Depresión perinatal; esto es mujeres adolescentes y jóvenes gestantes, y puérperas con hijos menores de 1 año.

- Situaciones de violencia; esto es NNA y jóvenes, víctimas de violencia, y/o maltrato.

- Situaciones abuso sexual; esto es en NNA, y jóvenes, víctimas de abuso sexual.

- Intentos de suicidio; NNA y jóvenes que consultan en urgencias, morbilidad médica, consultas y controles en general en el centro de salud de APS.

- Accidentes debido al consumo problemático y/o dependencia de Alcohol y/o drogas vistos en las urgencias de APS.

- Adolescentes gestantes.

- NNA con trastornos psiquiátricos severos (Incluye Trastornos del Desarrollo)

- NNA y jóvenes con vulneración de derechos (Incluye población de NNA con atención en SENAME).

- NNA y jóvenes migrantes en situación de vulnerabilidad (refugiados, víctimas de trata de personas, entre otros).

- NNA que no forman parte del sistema educativo y Jóvenes que no se encuentran ni estudiando ni trabajando.

- NNA y jóvenes con condiciones priorizadas según diagnóstico local.



Luego, las estrategias de intervención en primera instancia deben desarrollar acciones de detección e identificación de las familias con integrantes de alto riesgo psicosocial, para su posterior evaluación, la cual debe definir la pertinencia del ingreso al programa, y la manera en que se realizará el acompañamiento.

Previo a la implementación de los componentes del Programa, , se realiza la selección de la población a atender, proceso que se inicia con la detección, por parte del equipo de Salud APS, de un NNAJ que se encuentra ingresado al Programa de Salud Mental y presenta un alto riesgo psicosocial sumado a dificultades en la adherencia a dicho programa. Tras ello, en el contexto de una reunión técnica, el equipo de salud mental, presenta el caso al trabajador/a social del Programa de Acompañamiento Psicosocial, para su análisis en conjunto, lo que se realiza con apoyo de la Pauta de Evaluación de Pertinencia de Ingreso, a partir de esto se determina el ingreso o no del NNAJ al Programa. Para aquellos casos en que se confirma el ingreso, se inicia el trabajo en el primer componente.



El servicio que provee este componente son atenciones de salud, que involucran acciones de vinculación activa temprana, las que se desarrollan fundamentalmente en entornos extramuro, a través de visitas domiciliarias o al lugar de trabajo u otros espacios comunitarios las cuales se orientan a establecer un vínculo con el equipo gestor de caso y se potencie la motivación al cambio, así como la toma de medidas de manejo en situaciones de riesgo o crisis, en los casos que esto es pertinente. Además se establece coordinación activa con la red de apoyo institucional del NNAJ, entre los que pueden encontrarse su establecimiento educacional y los recursos que este posee, como el Programa Habilidades para la Vida; la Oficina para la Protección de la Infancia; la Oficina de la Mujer, entre otros posibles, de acuerdo a las características del caso.



Otra acción que tiene lugar en este componente es la profundización del diagnóstico integral, que dará pie al posterior plan de acompañamiento, este diagnóstico incorpora como un aspecto clave el nivel de riesgo psicosocial de los NNAJ, para lo cual se apoya de herramientas propias del Modelo de Salud Familiar, como el APGAR Familiar, que evalúa la percepción de los miembros respecto del funcionamiento familiar. Los resultados de este instrumento, expresados en niveles de funcionalidad familiar (normal, disfuncionalidad moderada y disfuncionalidad grave) para efectos del programa se codifican como riesgo leve, moderado y severo respectivamente. Puede verse información sobre este instrumento en http://www.scielo.org.bo/pdf/rmcmlp/v20n1/v20n1_a10.pdf

El servicio propuesto es el diseño e implementación de un plan de acompañamiento psicosocial, organizado en torno a tres dimensiones: salud, familiar, integración social y comunitaria. Este plan incorpora prestaciones como visitas domiciliarias, visitas a establecimiento educacional o lugar de trabajo u otros contextos comunitarios, contactos telefónicos regulares, acciones de coordinación sectorial e intersectorial, intervenciones familiares orientadas a la mejora en el funcionamiento familiar, vinculación con organizaciones comunitarias que permitan al NNAJ vincularse o re-vincularse con su entorno, entre otros.



Este Plan de Acompañamiento contribuye a potenciar los factores protectores y disminuir los factores de riesgo, mediante el trabajo en las áreas mencionadas anteriormente. El énfasis y el enfoque que se le de a cada área dependerá de cada NNAJ y adulto responsable. Es clave que el Plan de Acompañamiento considere las perspectivas de los distintos actores de la familia, del centro de salud, y que se fundamente en los intereses del NNAJ. También es importante que el plan sea factible de implementar en el período del programa, y que sea concreto en cuanto a las definiciones sobre las actividades, personas e instituciones involucradas, el lugar y el tiempo. Se debe realizar un Plan por cada NNAJ beneficiario del Programa.

El diseño del Programa, busca dar respuesta a las necesidades específicas de su grupo objetivo, caracterizado por un alto riesgo psicosocial y dificultades de adherencia y vinculación a la atención de salud, íntimamente asociadas a barreras de acceso, que el programa busca reducir. Es ejecutado por un equipo gestor de casos, conformado por un trabajador/a social y un gestor/a comunitario/a, que desarrolla gran parte de su trabajo en contexto comunitario e intersectorial. El programa se estructura en torno a dos componentes, que se desarrollan de manera consecutiva. El primero de ellos se orienta a la vinculación activa y evaluación integral del caso; y el segundo, corresponde al diseño e implementación del plan de acompañamiento.



Previo a la implementación de estos dos componentes, se realiza la selección de la población a atender, proceso que se inicia con la detección, por parte del equipo de salud, de un NNAJ que se encuentra ingresado al Programa de Salud Mental y presenta un alto riesgo psicosocial sumado a dificultades en la adherencia a dicho programa. Tras ello, el caso es presentado en una reunión técnica, en la que el equipo de salud, presenta el caso al trabajador/a social del Programa de Acompañamiento, para su análisis en conjunto, lo que se realiza con apoyo de la Pauta de Evaluación de Pertinencia. A partir de esto se determina el ingreso o no del NNAJ al Programa. Para aquellos casos en que se confirma el ingreso, se inicia el trabajo en el primer componente.



El primer componente, denominado Vinculación Activa y Evaluación Integral, se desarrolla en plazo aproximado de un mes e implica al menos las siguientes acciones, que son implementadas por el/la Trabajador/a Social con apoyo del equipo de salud:



-Trabajador/a Social, realiza la primera acción de vinculación, que consistirá en una visita en el domicilio o lugar de trabajo o estudios, u otro espacio comunitario, según corresponda. En esa instancia se realiza una entrevista orientada al establecimiento de relación de confianza e indagar en la situación actual y causas de la discontinuidad o interrupción del tratamiento en el Centro, así como definir en conjunto acciones tempranas que apunten al bienestar y mejora en la situación de la persona, potenciando la motivación al cambio.



- En los casos que sea pertinente, se tomarán medidas de manejo de crisis, las que pueden consistir en primeros auxilios psicológicos, activación de red de apoyo, referencia asistida a atención de salud u otro dispositivo, según corresponda.



- Los siguientes contactos tendrán lugar en el espacio acordado con el/a usuario/a, apuntando a reducir las barreras de acceso, a través de brindar facilidades prácticas y de acercamiento activo del gestor de casos. Se realizan de manera semanal, pudiendo tener una mayor frecuencia si se estima necesario. En el caso de niñas y niños menores de 12 años, la frecuencia y forma de los contactos, será acordada también con padres o adulto responsable.



-Los contactos seguirán orientados a la construcción del vínculo y a iniciar evaluación integral, la que se realizará a través de entrevista y se apoyará de herramientas propias del Modelo Salud Familiar, para esta fase siempre se utilizará el APGAR, que evalúa el funcionamiento familiar.



- Además se establece coordinación activa con organismos y programas de la red de apoyo institucional del NNAJ, entre los que pueden encontrarse el establecimiento educacional y los recursos que este posee, como Programa Habilidades para la Vida; Oficina para la Protección de la Infancia; Oficina de la Mujer, entre otros posibles. Estas coordinaciones tienen por foco complementar la evaluación integral, así como complementariedad de las acciones llevadas a cabo por los programas.



- Finalmente, se realizará sesión de revisión del proceso y retroalimentación de la evaluación realizada, tras lo cual se determinará en conjunto con el NNAJ y adulto responsable (en los casos que corresponda), si continúa en el Programa, dando curso a las acciones del segundo componente.



El segundo componente, corresponde al Diseño e Implementación del Plan de Acompañamiento, tendrá una duración de cinco a ocho meses, de acuerdo a la evaluación y los objetivos definidos. Incorpora las siguientes acciones, que serán ejecutadas por el/la Trabajador/a Social y el/la Gestor/a Comunitario/a:



- La primera acción de este componente consiste en el diseño del Plan de Acompañamiento Psicosocial, en conjunto con el NNAJ y adulto responsable (en los casos que corresponda). Este plan se orientará a la reducción del riesgo y fomento del bienestar psicosocial, potenciando la continuidad de los cuidados y el fortalecimiento de los recursos sociales disponibles en el NNAJ y su familia. Para lo cual, sus dimensiones son: salud, familia, integración social y comunitaria.



- La segunda acción implica la implementación del Plan de Acompañamiento, proceso que se llevará a cabo de manera flexible y dinámica, frente a los eventuales cambios vitales y necesidades emergentes. Si bien cada plan es personalizado es muy importante resguardar que se velará por la integralidad de la intervención ejecutando acciones en las tres dimensiones propuestas, incorporando prestaciones como las visitas antes descritas, contactos telefónicos regulares, intervenciones familiares orientadas a la mejora en el funcionamiento familiar, vinculación con organizaciones comunitarias que permitan al NNAJ vincularse o re-vincularse con su entorno, entre otros.



- Para la implementación de este plan, se mantendrá coordinación con los organismos y programas de la red intersectorial vinculada o disponible para el NNAJ, velando por la complementariedad de las acciones en torno a su bienestar, así como su óptima vinculación con los recursos disponibles en la red institucional.



- Durante la implementación de este Plan, existirán hitos orientados al resguardo de la calidad y efectividad de la atención, estos son: evaluación intermedia de implementación, lo que se realizará en una sesión participativa, en la que se valorará el nivel de cumplimento de los objetivos, así como el acuerdo de eventuales ajustes. Al acercarse el término de los meses de duración del plan, se realizará sesión para evaluar el cumplimento de los objetivos trazados y se aplicará nuevamente el instrumento APGAR, que evalúa funcionamiento familiar, una de las dimensiones centrales del plan.



- En el momento que se cumplan los objetivos propuestos para el plan y se observe una mejora en el funcionamiento familiar, se procederá a trabajar el proceso de egreso, momento en el cual el Gestor Comunitario adquiere rol relevante en la articulación de las necesidades de los NNAJ con la oferta comunitaria existente en su territorio.



- Al finalizar el proceso, se realizará la última sesión, en la cual se llevará a cabo la evaluación participativa del programa, participando los NNAJ, los miembros de la familia que formaron parte del proceso y el equipo de salud. Esta evaluación permitirá conocer el estado de la situación familiar, satisfacción usuaria, como también incorporar elementos que puedan modificar el quehacer del centro de salud en lo que respecta al Programa.



En el momento del egreso del Programa se debe decidir la necesidad de que el NNAJ retome las acciones de tratamiento del Programa de Salud Mental. En algunos casos, las acciones desarrolladas bajo el Programa de Acompañamiento resultarán suficientes para aumentar la adherencia, y reducir las consecuencias de los riesgos psicosociales, siendo acciones altamente resolutivas. En este caso, no sería necesaria la reincorporación de la persona al Programa de Salud Mental de APS, egresando con alta en ambos programas. En el caso que requiera continuar las acciones de tratamiento, el NNAJ retomará las prestaciones del Programa de Salud Mental, egresando del Programa de Acompañamiento.



En el momento del egreso, se le indica al NNAJ la posibilidad de reingresar al programa, en el caso que la situación familiar y personal lo amerite.

Durante 2025, la complementariedad se operativizó a partir de una delimitación clara de funciones y un circuito coordinado de intervención.



El Programa de Salud Mental de APS mantuvo la responsabilidad de las prestaciones promocionales, preventivas y de tratamiento para personas con trastornos de salud mental. En aquellos casos en que se identificaron dificultades de adherencia terapéutica, se activó la intervención del Programa de Acompañamiento Psicosocial.



Este último no realizó acciones clínicas ni duplicó prestaciones, sino que implementó estrategias de vinculación, articulación con redes y acompañamiento personalizado orientado a fortalecer la adherencia en NNAJ con alto riesgo psicosocial.



Una vez restablecida la adherencia al proceso terapéutico, las personas pudieron egresar del Programa de Acompañamiento, continuando su tratamiento regular en el Programa de Salud Mental de APS.



De esta forma, la complementariedad se materializó en una secuencia funcional: tratamiento clínico a cargo del Programa de Salud Mental y soporte psicosocial focalizado para sostener la continuidad del proceso terapéutico, evitando superposición de funciones y optimizando recursos

Durante 2025, la complementariedad entre ambos programas se operativizó a través de un modelo de coordinación asistencial e intersectorial dirigido a NNAJ con alta carga de enfermedad y riesgo psicosocial, especialmente en casos con dificultades de adherencia terapéutica.



A nivel local, los equipos de salud identificaron oportunamente casos en riesgo de abandono, activando acompañamiento reforzado, seguimiento activo y articulación con redes territoriales.



A nivel de Servicios de Salud, se realizó supervisión técnica y gestión de casos complejos, asegurando continuidad de cuidados y resolución de brechas de acceso.



Desde el nivel central, se entregaron lineamientos técnicos y seguimiento programático para alinear criterios de focalización, derivación y acompañamiento.



En conjunto, la complementariedad se concretó en un circuito coordinado de identificación, derivación y seguimiento, fortaleciendo la adherencia y continuidad de cuidados en población altamente vulnerable.

Los recursos son destinados a la contratación de horas de profesional, de preferencia Trabajador Social, y para la contratación de horas de Gestor Comunitario. También incluye recursos para el financiamiento de la movilización, equipo telefónico y plan telefónico.

Los recursos son destinados a la contratación de horas de profesional, de preferencia Trabajador Social, y para la contratación de horas de Gestor Comunitario. También incluye recursos para el financiamiento de la movilización, equipo telefónico y plan telefónico.

Este gasto permite el financiamiento a una referente que destina 11 hrs, al programa y tiene las siguientes funciones:

1.- Acompañamiento técnico a los servicios de salud respecto a la implementación del programa.

2.- Formulación de documentos orientadores en el marco de la implementación del programa.

3.- Reuniones nacionales para el seguimiento administrativo del programa.

(Número de NNAJ que egresan por alta clínica del Programa de Salud Mental en la Atención Primaria de Salud que recibieron prestaciones del Programa de Acompañamiento Psicosocial en APS en el año t / Número de NNAJ en control en Programa de Acompañamiento Psicosocial en APS en el año t) x 100

Las personas que ingresan al Programa de Acompañamiento Psicosocial en APS por lo general se encuentran en tratamiento en el Programa de Salud Mental de APS, manteniendo una baja adherencia en sus controles de salud mental. Se espera que producto de las intervenciones que se otorgan en el Programa de Acompañamiento, los NNAJ mejoren su adherencia y puedan finalizar sus procesos de atención en el Programa de Salud Mental de APS. Esta finalización con logros terapéuticos se refleja en la mejoría al egreso del programa en su Plan de Acompañamiento. Se espera aumentar progresivamente este indicador entendiendo como alta clínica el término del proceso terapéutico. Para que este proceso se produzca, el tratamiento tendría que haber logrado una recuperación de la persona y/o haber tenido una mejoría percibida.



El numerador del año 2023 no es posible obtenerlo debido a que no se cuenta con el registro actualmente. Estos datos podrán ser obtenidos en la medida que se cuente con la información rutificada a partir del año 2024. Se espera un aumento de los NNAJ que egresan del Programa de Salud Mental de un 20% para el año 2024 y de un 25% para el año 2025. La población bajo control se refiere a las personas que están en control con médico o algún otro profesional (psicólogo, terapeuta ocupacional, asistente social, enfermera u otro profesional capacitado), por factores de riesgo y condicionantes de salud mental y/o por diagnósticos de trastornos mentales.



Considera a las personas que reciben prestaciones de control de salud mental de manera presencial, como también, a las personas que reciben acciones telefónicas de seguimiento y/o controles de salud mental realizados de manera remota, siendo todo esto, registrado en su respectiva ficha clínica electrónica.

(Número de NNAJ que aumentan en al menos 4 puntos el puntaje en instrumento de evaluación del funcionamiento familiar APGAR al egreso del programa de acompañamiento en año t / Número de NNAJ que egresan del programa de acompañamiento en año t) x 100

Al ingresar al Programa de Acompañamiento se aplicará instrumento de evaluación del funcionamiento familiar. Estos instrumentos permiten valorar el apoyo proporcionado por las familias en relación al riesgo psicosocial de alguno de sus miembros. Este mismo instrumento debe ser aplicado al egreso del programa de acompañamiento, y se espera que aumente el puntaje del instrumento, es decir, mejoren los valores indicadores de funcionamiento familiar. En la medida que la familia y la persona reciben acompañamiento psicosocial por parte del Centro de Salud, éste se constituye como un apoyo para la persona que presenta riesgo psicosocial.



El numerador se espera que sea el número de NNAJ que aumenten en al menos 4 puntos el puntaje del instrumento. En relación al denominador del indicador se establece según los egresos producidos en el año 2022, y se se espera a lo menos incremento en a lo menos 4 puntos en el instrumento APGAR Familiar, por cuanto es el puntaje mínimo para asegurar el paso de un nivel de riesgo mayor a uno menor, lo cual para efectos del programa, se interpreta como un criterio de mejoría. Puede verse información sobre este instrumento en http://www.scielo.org.bo/pdf/rmcmlp/v20n1/v20n1_a10.pdf

(Número de NNAJ con un nivel de Riesgo Alto que son derivados efectivamente a acciones de acompañamiento en el año t / Número de NNAJ con un nivel de Riesgo Alto que ingresan a acciones de acompañamiento x 100

Este indicador permite evaluar la derivación efectiva de las NNAJ con un alto nivel riesgo a las acciones de acompañamiento, mediante la comparación de este grupo con el número total de NNAJ con un alto nivel de riesgo derivados. La derivación efectiva, refleja la finalización del proceso de derivación desde el componente 1 una vez hecha la detección de un nivel de riesgo alto. Al evaluar este ámbito, se propone una medida representativa para valorar el proceso de derivación efectivo del programa. Al seleccionar un grupo específico, se reduce la variabilidad de resultados esperados (en este caso derivación efectiva de NNAJ de alto riesgo). Por otro lado, al no existir valores de referencia para este indicador, se definió un umbral de cumplimiento igual o superior al 80%, es decir se aspira a un nivel de cumplimiento bueno para esa práctica (Superintendencia de Salud, 2010).

(NNAJ que egresan del Programa de Acompañamiento Psicosocial en APS y que cumplen con al menos el 70% de los objetivos establecidos en el Plan de Acompañamiento en el año t / N° total de NNAJ egresados del Programa de Acompañamiento Psicosocial en APS en el año t) x 100

Este indicador busca medir la concordancia que existe entre los NNAJ que egresan del programa y el cumplimiento de los objetivos señalados en el plan de acompañamiento personalizado. La evaluación del plan es un proceso periódico que debe realizarse siempre antes del egreso de un NNAJ, dado que este instrumento guía las acciones del equipo y debe verificarse su ejecución y el logro de estas.



Para efectos de la medición, se considerará que una NNAJ egresa favorablemente, si al menos se han cumplido un 70% de los objetivos del plan de acompañamiento, lo cual permite evaluar si se redujo el riesgo y se fomentó el bienestar psicosocial, lo que corresponde al objetivo del componente 2. De este modo, el plan de acompañamiento se estructura en tres dimensiones clave (salud, familiar, integración social/comunitaria) para cada una de estas dimensiones, se define, en función de las necesidades particulares, al menos un objetivo. Por ejemplo: para la dimensión salud, un objetivo posible es “reducir el consumo de sustancias; para la dimensión integración social/comunitaria, un objetivo posible es “mejorar la vinculación con agrupación de jóvenes del territorio”.



Este umbral de cumplimiento del 70% está basado en el estándar propuesto por el Manual de Acreditación de Atención Abierta (Superintendencia de Salud).



En caso de no cumplimiento, la persona permanecerá en el programa y se evaluará si existe necesidad de ajustar plazos u otras necesidades de mayor complejidad que requieren ser atendidas (p. ej. atención de especialidad). Se espera un umbral de cumplimiento para este indicador igual o mayor a 80%, es decir, el 80% o más de los NNAJ egresan con cumplimiento de objetivos del plan. Respecto del 20% restante sin cumplimiento de objetivos, debe considerarse que una proporción de personas puede egresar por otras causas distintas al cumplimiento de los objetivos del programa, como altas administrativas, abandono, interconsulta a dispositivo, traslado a otro centro de salud, entre otras, por lo cual no es posible plantear un cumplimiento del 100%. Este indicador complementa la evaluación del indicador de propósito 2 y se espera ajustar progresivamente con el monitoreo del programa.

El Programa de Acompañamiento Psicosocial en APS incorpora el enfoque de género de manera principalmente implícita y operativa. En la práctica, desarrolla un abordaje interseccional en salud, considerando de manera diferenciada factores asociados al género y a las situaciones de riesgo psicosocial. Esto se expresa en la priorización de casos vinculados a violencia basada en género, en el acompañamiento focalizado en mujeres/madres cuidadoras y en la atención de NNAJ y familias que enfrentan situaciones de exclusión y discriminación por motivos de género. Asimismo, el programa adapta sus estrategias de intervención, presenciales y remotas, para reducir barreras de acceso asociadas a roles de cuidado, promoviendo la participación, la adherencia y la pertinencia de las acciones

Si bien el programa se encuentra bajo el alero del MAIS al funcionar en el marco de la APS, en el diseño del programa que orienta a los equipos no se consideró el enfoque de DD.HH de manera explícita. Sin embargo, como es una brecha el poder explicitarlo para orientar a los equipos, luego de la evaluación mencionada al inicio de este formulario, se realizaron recomendaciones respecto a como incorporarlo durante el 2026.